Insulinothérapie pratique dans le diabète de type 2
1-Résumé
Le diabète de type 2 se caractérise notamment standard un déficit progressif de la sécrétion d'insuline expliquant les fréquents échecs secondaires au traitement antidiabétique oral, et justifiant souvent l'introduction, en affiliation ou non avec le traitement oral, d'une insulinothérapie afin de maintenir les glycémies dans les objectifs définis.Cet article décrit, à l'aide de circumstances cliniques, plusieurs schémas pratiques d'insulinothérapie dans le diabète de type 2, et propose des recommandations pratiques pour les initier. Il old fashioned aussi en revue les nouvelles insulines (analogs) de longue durée d'action.
2-Introduction
Le diabète de type 2 est une maladie aux extents épidémiques. Les complexities à long terme sont reprise à l'heure actuelle dans les pays occidentaux, l'une des premières causes de cécité, d'insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse et d'atteinte cardiovasculaire. Standard ailleurs, les coûts du diabète sont étroitement liés à ces difficulties tardives et dépassent 10% du spending de la santé.
Il est significant de se gift que le diabète de type 2 est une maladie chronique et évolutive dont la physiopathologie est une insulinorésistance variable, toujours associée à un déficit sécrétoire de la cellule b pancréatique. Ce déficit sécrétoire est l'atteinte clé dans l'apparition et l'évolution du diabète de type 2 et constitue un phénomène évolutif qui est déjà présent en moyenne sept à dix ans avant l'apparition des premières altérations glycémiques, et qui se poursuit à un rythme variable en fonction des individus tout au long de l'évolution de la maladie. On estime qu'au minute du indicative de diabète de type 2, la sécrétion d'insuline est réduite de half et que six à huit ans in addition to tard, ce déficit atteint 75%.1 Plusieurs paramètres aggravent l'altération des cellules b pancréatiques. L'hyperglycémie chronique et l'augmentation des acides gras libres, la gluco-lipotoxicité, constituent des circumstances fréquemment rencontrées à l'origine d'une compounding du processus d'insulinopénie. En revanche, une decrease de la résistance à l'insuline (standard une activité build régulière, une perte pondérale, ou des traitements insulinosensibilisateurs) et le maintien des glycémies dans un objectif exacting préservent les cellules b pancréatiques.2
La perte dynamic de l'insulinosécrétion explique les échecs primaires et secondaires au traitement antidiabétique oral (ADO).
Pour la majorité des patients, il est dans la nature évolutive de leur diabète d'avoir recours, tôt ou tard, à un traitement insulinique pour maintenir un équilibre glycémique dans les objectifs définis. Il est donc basic que le thérapeute prenne soul de cette cinétique évolutive, et inclut précocement dans sa prise en charge la thought d'insulinothérapie. De même, il est capital que le persistent comprenne cette évolution naturelle, afin d'éviter qu'il ne perçoive les altérations du contrôle glycémique sous ADO comme un échec staff dont il se sentirait responsable.
Traditionnellement, les stratégies thérapeutiques dans le diabète de type 2 steady à introduire d'une manière dynamic un head ADO puis lorsque les objectifs ne sont pas atteints, d'en ajouter un deuxième puis, éventuellement un troisième avant d'envisager l'insulinothérapie. Cette frame of mind place soignant et understanding dans une dynamique d'échecs répétés avec l'impression de «courir après» l'objectif. L'insulinothérapie, en affiliation ou non avec les ADO, doit être introduite in addition to précocement afin de maintenir les objectifs de traitement, pour préserver les cellules b pancréatiques et réduire les risques de entanglements à long terme.3,4
Signs à l'insulinothérapie dans le diabète de type 2 (scene 1)
L'insulinothérapie dans le diabète de type 2 est indiquée lorsque les objectifs glycémiques et/ou d'hémoglobine glyquée ne sont pas atteints sous traitement oral bien course. Les objectifs glycémiques et d'hémoglobine glyquée édictés standard les différentes sociétés concernées (scene 2). doivent être utilisés comme références pour l'adaptation du traitement du diabétique de type 2. Ces objectifs doivent cependant être adaptés au cas standard cas en fonction de l'âge et des comorbidités.
3-Insulines et schémas thérapeutiques
De nouvelles insulines analogs sont settings enrichir le nombre des insulines disponibles sur le marché. La figure 1 résume les principales insulines basales et prandiales disponibles et leur profil d'action.
Les schémas d'insulinothérapie dans le diabète de type 2 sont nombreux et varient en fonction des objectifs, de la faisabilité et de l'indication du traitement. A l'aide de cas pratiques, nous allons passer en revue quelques circumstances.
Cas 1
Monsieur C., 59 ans, an un diabète de type 2 connu depuis huit ans. Child traitement antidiabétique oral a été progressivement augmenté au cours des années et consiste actuellement en gliben-
clamide 5 mg deux fois standard jour, et metformine 1000 mg deux fois standard jour.
Les glycémies à jeun varient entre 8 et 10 mmol/l et les HbA1c mesurées ces deux dernières années entre 8,2 et 8,9%. Il an un BMI à 26 kg/m2 après avoir laborieusement perdu 5 kg, et il pratique régulièrement la marche.
Discourse
Le cas de Monsieur C. illustre un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé sous traitement ADO maximal. Il se trouve en échec secondaire au traitement ADO comme 5 à 10% des diabétiques de type 2 annuellement. L'hyperglycémie à jeun rencontrée chez ce tolerant est typique du phénomène d'insulinorésistance et est expliquée standard l'inhibition insuffisante de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse hépatique standard l'insuline endogène. Seule une insulinothérapie permettra à Monsieur C. d'atteindre les objectifs glycémiques visés et une HbA1c
Lorsqu'il y an une sécrétion insulinique résiduelle, il est conceivable de maintenir le traitement ADO en ajoutant une insuline basale. Ce schéma thérapeutique présente l'avantage de permettre aux patients réticents d'initier l'insulinothérapie sans trop de contraintes, tout en sachant qu'avec l'évolution de l'atteinte b pancréatique le section ultérieur à une insulinothérapie in addition to intensifiée sera probablement nécessaire pour maintenir l'HbA1c dans les objectifs.
De nombreuses études ont évalué l'association insuline basale et ADO. Classiquement, l'ajout au traitement diurne standard ADO d'une insuline basale se faisait au coucher sous forme d'une infusion de NPH. Depuis peu, on arrange de nouvelles insulines analogs de longue durée d'action. La glargine (Lantus®, Aventis) est une insuline simple humaine à pH acide qui, une fois injectée dans le tissu sous-cutané, voit child pH augmenter permettant de previous des microprécipitats qui sont à l'origine de la stabilité de la arrangement et de child activity prolongée. C'est une insuline claire qui contrairement aux NPH n'a pas besoin d'être remise en suspension avant l'injection. Elle ne peut pas être mélangée à d'autres insulines dans la même seringue. Elle est intéressante standard child profil plat sans pic d'action maximal et standard sa longue durée d'action (20 à 24 heures) permettant dans 70 à 80% des cas de l'utiliser en une seule infusion quotidienne. Cette insuline a été évaluée en comparaison avec la NPH et en affiliation avec des ADO. Qu'elle soit administrée le matin ou le soir en une seule infusion, elle permet d'obtenir des glycémies à jeun dans la cible visée et une HbA1c 5,6,7 et une prise pondérale moindre en comparaison aux insulines NPH.
La Levemir® est une nouvelle insuline simple de longue durée d'action développée standard Novo Nordisk, depuis peu disponible en Suisse. Il s'agit également d'une insuline claire dont l'action prolongée est due à sa contact avec l'albumine. Sa durée d'action est légèrement in addition to longue que les insulines NPH atteignant en moyenne 20 heures, et child profil est in addition to plat. Elle s'administre une à deux fois standard jour en fonction du schéma thérapeutique (en affiliation avec un traitement ADO ou non). Il a été démontré qu'elle obtain une réponse glycémique in addition to stable et in addition to prédictible qu'avec les autres insulines basales, avec une nette reduction de la variabilité intrapersonnelle, une decrease des épisodes hypoglycémiques nocturnes et l'absence de prise pondérale.8,9,10 Par ailleurs, child profil pharmacocinétique n'est pas altéré standard l'insuffisance rénale ou hépatique. Ces deux nouvelles insulines analogs à activity prolongée ont une pharmacocinétique permettant de substituer la sécrétion insulinique de base de manière in addition to physiologique que les insulines NPH, et se placent comme les insulines basales de chief choix.
Dans le cas de Monsieur C., une infusion d'insuline glargine 14 U a été introduite au coucher, tout en poursuivant child traitement de glibenclamide et metformine le jour. Cette insuline glargine a été titrée standard le persistent qui an augmenté child insuline de quatre unités tous les quatre jours en fonction de la glycémie matinale. Une portion de 36 U, atteinte en un mois a permis d'avoir la majorité des glycémies entre 4 et 6 mmol/l. L'HbA1c trois mois in addition to tard s'élève à 6,9%. On note dans ce cas que l'ajout d'une insuline basale aurait dû être in addition to précoce, vu les HbA1c des deux dernières années.
Il est doublement intéressant de demander au understanding de titrer lui-même child insuline basale (NPH, Lantus® ou Levemir®) jusqu'à obtention des glycémies à jeun dans les objectifs, sous réserve de l'absence d'hypoglycémies nocturnes. Premièrement, la quantité d'insuline nécessaire étant hautement variable entre les individus, même de poids identique, cette méthode permet d'atteindre beaucoup in addition to vite les objectifs glycémiques. Deuxièmement, cela implique le understanding dans child traitement, lui permettant d'être acteur dans le traitement de sa maladie et favorise standard là l'adhérence thérapeutique.
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